医学营养支持从疾病后营养摄入与营养消耗改变所导致代谢紊乱与营养状况迅速下降及其对疾病康复与预后影响的认识，到对经口摄食限制患者提供肠外与肠内营养改善近远期预后的营养支持技术，经历了数十年甚至是"世纪性"的发展。

       在"临床-研究-临床"的循环反复中，使我们从简单的营养物质补充到基于疾病不同阶段、不同治疗方式及不同患病个体的营养代谢规律的深入认识，它不再是营养需要时的补充及营养指标的改善，而是基于其能否影响近远期预后的目的，已经从简单的补充到营养支持（nutrition support），从提出代谢调理（metabolic support），到今天试图通过代谢组学的改变特征认识严重疾病打击后营养与代谢调控失衡的本质，并探讨制定合理的、体现个体特征并能影响预后的营养治疗方案，即"医学营养（medical nutrition）"。这将是今天与未来关注与研究的重点。

       《重症营养：从营养支持到医学营养》要点摘录：

一、代谢状态是合理能量与蛋白质供给的基础

       众所周知，受打击后体内发生炎症、免疫、代谢反应是受内分泌激素、炎症因子等调控的，与疾病或损伤的严重程度、临床干预方式及调控效果密切相关。倒"S"形的炎症与代谢紊乱规律，提示了应激后早期高分解代谢、胰岛素抵抗，由于高分解代谢与外周胰岛素抵抗，早期碳水化合物补充可能加重糖代谢障碍，加重高血糖程度。

       机体通过"自噬代谢"部分代偿了体内糖与能量产生不足，同时也出现了迅速的瘦体重（lean body mass，LBM）丧失。早期能量与蛋白质不足将迅速出现骨骼肌含量与肌力下降已有研究证实，如钝挫伤患者第1周静息能量消耗（REE）进行性升高（达40%以上），伴有体内蛋白质含量下降（16%），其中67%来自于肌肉蛋白。

二、时机、方式与营养供给不再是独立的影响因素

       蛋白质供给量也是近年越来越关注的话题，尽管能量供给是足够的，但蛋白供给量不同导致营养支持对患者临床预后的影响不同。能够获得改善预后效果的多项RCT研究均显示其与蛋白质供给量相关。研究表明，随着蛋白质供给量增加（供给量0.79、1.06、1.46 g·kg^－1·d^－1），患者病死率呈递减趋势，其对应病死率分别为27%、24%和16%。

       由此美国重症医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）学会2016、2018年颁布的成年重症营养治疗指南提出1.2~1.5 g·kg^－1·d^－1或＞1.3 g·kg^－1·d^－1的蛋白质供给推荐意见。这些研究也说明，对代谢改变的认识，避免早期过高热卡补充已得到普遍认可，只要限制过度喂养，提高蛋白摄入量才能够获益。

       危重疾病的复杂与多样、多变的特点，导致临床研究中较大的异质性，并直接影响预期研究目标的证实。除了异质性问题与研究设计以外，是否也说明临床营养发展至今，已不再是任何一个单一因素可以影响营养治疗的效果，而是营养素及其供给量、供给时机与时间及途径等诸多要素相互关联的综合影响。

三、个体化营养治疗是理想的目标

       准确判断重症患者能量消耗（EE）与营养丢失以确定理想供给量一直是ICU医生面临的困难。一直以来，临床上沿用的是依据实际或理想体重配合矫正体重（肥胖）估算，间接热量测定法是国际营养指南推荐用于评估能量供给的"金标准"，特别是在避免重症肥胖患者过度喂养与摄入不足、重症烧伤与严重营养不良患者的合理供给尤为必要。

       蛋白质代谢动力学是实现个体化营养治疗的基础，但目前临床尚难实现，氮平衡虽然不能代表准确的合成与分解，但动态测定仍然是当前可参考的指标，但结果需要考虑到肾脏功能、蛋白摄入、异常丢失及蛋白合成抵抗等，尚无能够常规用于临床的动态蛋白质代谢评估方法。

       未来重症营养的发展将会立足于个体化的评估手段与营养治疗改进，更好的满足患者不同阶段代谢改变与病理生理特点，在间接能量测定与蛋白质代谢动力学指导下最终获得改进预后的理想结果。

素材来源：

许媛. 重症营养：从营养支持到医学营养 [J] . 中华医学杂志,2019,99 (25): 1931-1933. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.25.004

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